Приложение № 1
Заведующему
БМАДОУ «Детский сад № 36»
Минеевой Е.В.
____________________________________
____________________________________
(фамилия имя отчество родителя (законного представителя)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
проживающей (щего) по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
контактные телефоны родителя
(законного представителя):
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме обучающегося в БМАДОУ «Детский сад № 36» на обучение по
дополнительной общеобразовательной программе - дополнительной общеразвивающей
программе
Прошу принять моего ребенка_____________________________________________ (фамилия
имя отчество ребенка, дата рождения)

на обучение по _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата и место рождения ребенка:____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес проживания ребенка
индекс_________, область __________________ город _______________________________
ул. ____________________________________________ дом ____ кор. ____ кв. __________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать: ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства
индекс_________, область __________________ город _________________________
ул. ____________________________________________ дом ____ кор. ____ кв. __________
Контактный телефон ___________________________________________________________
Отец: ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства
индекс_________, область __________________ город _________________________
ул. ____________________________________________ дом ____ кор. ____ кв. __________
Контактный телефон__________________________________________________________
Законный представитель: _______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства
индекс_________, область __________________ город _________________________
ул. ____________________________________________ дом ____ кор. ____ кв. __________
Контактный телефон__________________________________________________________

С Уставом БМАДОУ «Детский сад № 36», со сведениями о дате предоставления и
регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен (а)
"____" _______________ 20 ___ г. ________________ _________________________
подпись
расшифровка
У моего ребенка _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
есть / нет ограниченных возможностей здоровья;
есть / нет необходимости создания специальных условий
"____" _______________ 20 ___ г. ________________ _________________________
подпись
расшифровка

Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей)
ребенка и ребенка
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) Даю согласие
на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, то есть
совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание
вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях,
установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной
в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования
предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением. По
письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки его
персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ).
"____" _______________ 20 ___ г. ________________ _________________________
подпись
расшифровка
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
"____" _______________ 20 ___ г. ________________ _________________________
подпись
расшифровка